妇科开腹及阴式手术中（高频电刀）能量器械应用技巧及副损伤防治

现代妇科技术的发展除了理念的进步，也离不开手术器械的不断改进，能量器械已广泛应用于各种妇科手术。因其操作方便，止血效果好，又能缩短手术时间，已成为腹腔镜手术依赖的的主要器械。开腹和阴式手术虽然对能量器械依赖性不大，但借助能量器械不仅能缩短高难度、精细手术的手术时间，更重要的是提高了手术的性。然而，能量器械也是一把“双刃剑”，使用不当也会造成组织、器官的副损伤。因此，了解不同能量器械的工作原理，掌握其使用的技巧，才能达到效益。

能量器械按能量不同可以分为电能量器械和超声能量器械。电能量器械包括高频电刀（单极电刀、双极电刀）、高能双极电刀（百克钳）、结 扎速血管闭合系统（LigaSure vessel sealing system，LigaSure）、氩气刀等，在妇科开腹和阴式手术中常用的主要是高频电刀、LigaSure和百克钳。超声能量器械是把高频电能转化成超声振动能，通过瞬时冲击加速、微声流及声空化等程序完成组织切割和凝固，包括超声刀、超声吸引刀（CUSA）等。

2.1    高频电刀    高频电刀于1920年开始应用于临床，开始用于肿瘤的电灼疗法。它的作用原理包括3个物理效应：（1）热效应。（2）集肤效应。（3）法拉第效应：是指低频电流（低于300 kHz）会引起刺激并中断神经系统的传导，如肌肉痉挛、疼痛、心室纤维颤动等，而高频电刀输出频率是300～750 kHz的交流电，避免了法拉第效应，对人体神经和肌肉几乎不存在直接刺激。

高频电刀通过两种工作模式发挥作用：（1）单极状态：单极高频电刀接触人体组织面积小，接触处电流密度大，瞬间产生强大的热效应，达到对组织切割和凝固止血的作用。而流经人体其他组织达到患者负极板的高频电流，因为组织阻力大，电流密度迅速下降，逐渐衰减。单极电刀也分为两种工作模式：电切和电凝。单极电刀在妇科手术应用十分的广泛，几乎所有的开腹和阴式手术都可以通过单极电刀来完成。在使用单极电刀做开腹和阴式手术时，需要注意下列几点：①功率的选择：一般来说电切模式的功率以30~35 W为合适，电凝模式一般以35～45 W为合适，不同组织产生的效果不同，可以根据手术的组织调整功率。②模式的选择：开腹手术时，切开皮肤不宜用单极电刀，因为单极电刀对皮肤的灼伤会影响手术后切口的愈合，一般先用冷刀切开皮肤表层后，到了真皮层选择电切模式切开，皮下脂肪、腹直肌前鞘和腹膜层可以电切也可以电凝模式切开，以减少出血。阴式手术时，从切开阴道壁开始就可以使用电切或电凝。③可以用电凝模式代替电切模式以减少出血，操作时必须保持一定的张力以便于离断组织。④直径大于2 mm的血管出血，不建议电凝止血，结 扎止血更为。⑤同一部位的电凝止血时间不宜超过5 s，如止血效果不佳，可以间隔1～2 s后再继续电凝，长时间操作会增加周围组织热损伤。⑥带有起搏器的患者，需注意以下事项：a. 如果手术部位在脐部以上，建议对起搏器进行程控，将起搏器电极程控为双极感知/起搏，起博模式程控为固定频率（DOO/VOO）模式，术后再调整为原来起搏模式。埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入的患者，术前关闭心律失常感知功能，以免促发不适当的治疗，术后调整回原来起博模式。b. 使用电刀时，电刀的体表电极尽量远离起搏器，确保电流通路不经过或靠近起搏器，尽量不要在起搏器15 cm范围使用电刀，避免对起搏环路造成干扰，术中如果会涉及皮下起搏电极，要注意在分离中不要损伤绝缘层，以免电极头侧烧伤心肌；尽量缩短单极电刀使用时间，禁止电凝头未接触患者组织前就启动。（2）双极状态：双极系统一般用于组织的电凝止血，因为是闭合回路，所以双极钳外的周边组织无明显高频电流通过，所以一般不会产生热效应或损伤。普通的双极在开腹和阴式手术中应用很少，在腹腔镜手术中应用广泛。

2.2    LigaSure和百克钳    LigaSure又称双极电热血管闭合装置（electrothermal bipolar vessel sealer，EBVS），是由美国威利公司（Vallcylab TM）于1999年在美国推出的一种新型止血设备[5]。它应用实时反馈技术和智能主机技术，结合血管钳口压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成一透明带，产生性管腔闭合，理论上可应用于闭合7 mm 以内的血管、韧带和组织束，可承受3倍于正常人的体动脉收缩压，热扩散和副损伤极小（侧向热传导距离1~2 mm）。LigaSure常用于开腹附件切除、全子宫切除和阴式子宫切除。对阴式手术尤为合适，它能弥补阴式手术操作空间狭小这一缺点，尤其对肥胖、阴道狭窄、子宫偏大、耻骨弓狭窄等情况更为适用。正确使用LigaSure可以降低手术难度、减少手术时间，在使用过程中要注意以下问题：（1）每次钳夹的组织不可过多，钳夹过多时，位于钳子的关节位置的组织并无工作电流通过，切断时会导致出血。（2）对于含有血管的组织， 好在不同位置电凝2次，第2次电凝切断的位置可以选择在第1次的内侧，这样可以留足蒂部，减少出血。（3）重要部位的血管（＞7 mm）如骨盆漏斗韧带和子宫动脉等，可以先钳夹电凝，再使用止血钳钳夹切断后7号丝线结 扎或缝扎，以保证手术的。百克钳的工作原理、使用方法和LigaSure类似，可参考以上的使用方法。

2.3    超声刀    超声刀头有两面，一面是施加超声波的工作叶，另一面带有一个有齿纹的白色护垫，其作用是保证的夹持组织加强凝血效果。超声刀的工作温度远小于高频电刀，工作时局部温度低于85℃，不会因热传递而损伤周围组织（热传递范围≤1 mm），同时产生的烟雾较少，不影响手术视野，不产生焦痂，减少因焦痂脱落造成的术后出血。在开腹手术可以借助超声刀分离较重的粘连、协助盆底深部或阴道中下段阴道旁的切断、有粘连的盆腔淋巴结切除，及腹主动脉旁淋巴结切除，在阴式手术可以用于生殖道畸形矫正手术如阴道纵隔或横隔的切开、切除黏膜下肌瘤等。使用超声刀时应注意以下问题：（1）在邻近较大血管旁操作时，如盆腔或腹主动脉旁淋巴结的切除，可以将超声刀的工作面置于血管的鞘之外，直视下操作较为；宜直视下看到或者感觉到超声刀刀头的确切位置，超声刀引起的大出血或损伤其他器官组织大多数是因刀头部分钳夹了重要组织结构未被觉察所致。（2）超声刀可以凝固3 mm以下的动静脉血管，甚至可以凝固5 mm的血管，为了防止术后血压升高引起血液冲开凝固封闭的血管断端所致的出血，可将血管置于超声刀头的两叶之间，不夹闭反复凝几次，使组织变为白色可确认血管已凝固，然后再切断血管。（3）力度的把握：力度包括抓持的牵引力和超声刀的握持力。

                                                                                    引用自：中国实用妇科与产科杂志   原创：卢淮武  林仲秋